关于拓展长期护理保险试点工作的实施方案（征求意见稿）

为贯彻落实党中央、国务院关于建立长期护理保险制度的决  策部署，积极应对人口老龄化，切实解决我市失能人员的基本护  理保障问题，根据《国家医保局财政部关于印发〈长期护理保险  失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29  号）、《盐城市人民政府关于建立照护保险制度的意见（试行）》 （盐政发〔2021〕20 号）、《盐城市医疗保障局等七部门关于  印发〈盐城市长期护理保险实施细则〉的通知》（盐医保发〔2024〕 50 号）及《东台市关于实施“ 医共体+护理型养老” 改革促进医养  结合服务高质量发展的意见》等文件精神，借鉴盐城市区试点经  验，结合我市实际，制定本实施方案。

一、 总体目标

按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则， 自 2026  年 7 月 1 日起，我市长期护理保险（以下简称“长护险”）向城乡居民基本医保参保人员扩围，实现职工和城乡居民全覆盖。为经 评估达到重度失能标准的参保人员，提供基本生活照料和与之密 切相关的医疗护理服务保障，减轻失能家庭的经济和照护负担。

二、 组织实施与职责分工

1.主管部门：市医疗保障局是长护险的行政主管部门，负责 政策的制定、解释、组织实施及监督管理。

2.协同部门：市财政局负责资金保障和基金监管；市税务局 负责长护险个人缴费保费征收工作；市卫生健康委员会负责指导 医疗机构参与失能评估和护理服务，加强照护人员培训；市民政 局负责养老服务机构行业管理，配合做好政策衔接；其他部门按 职责分工协同推进。

3.经办机构：市医疗保险基金管理中心为长护险经办机构， 具体负责参保登记、基金筹集、费用结算、协议管理、定点机构 遴选、监督考核等具体业务。

三、保障对象与参保筹资

（一）保障对象

我市行政区域内参加职工和城乡居民基本医疗保险（以下简 称“基本医保”）的所有参保人员， 同步参加长护险。按照“应保 尽保”原则，实现基本医保参保人员全覆盖。

（ 二 ）筹资机制

建立与经济社会发展水平和各方承受能力相适应的稳定可 持续筹资机制。

1.筹资标准：通过个人缴费、政府财政补助、基本医疗保险 统筹基金划入等途径按 3:4:3 的比例年度筹集，筹资标准暂定为 100 元/人·年，鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人给 予支持或捐助。2026 年下半年，城乡居民参加长护险暂定筹资标准为 35 元/人。

2.资金来源：

个人缴费：职工医保参保人员，每年由经办机构从职工医保 个人账户中一次性划转至财政专户；居民医保参保人员，在缴纳 居民医保费时一并缴纳。医疗救助对象个人缴费部分由救助对象 所属地区财政全额补助，同步划转至财政专户。1 至 6 级残疾军 人、建国前老工人、学生及其他未成年人个人缴费部分暂免征缴。 2026 年下半年（7 月 1  日至 12 月 31  日）不向参保城乡居民收取 个人缴费部分。

财政补助：每年按季度由市财政部门分别按本地区上年末参 保人数划转至财政专户；次年 1 月份由市财政部门按年末实际参 保缴费人数清算。2026 年下半年城乡居民参加长护险所需资金 由市财政全额承担，市财政部门按需拨付至财政专户。

基本医疗保险统筹基金划入部分：每年 1 月份由经办机构按 上年末参保人数，从统筹基金中划转至财政专户，次年 1 月份按 年末实际参保缴费人数清算。上年末基本医疗保险统筹基金累计 结余不足的，相应基金划入部分由财政全额补助。

四、 失能等级评估

（一）评估组织

依托医疗行业专业优势，形成龙头医院（市人民医院）主导、 民办机构补充的评估机构布局。市人民医院组建具有副高及以上 职称的神经内科、康复科、老年病科、骨科等专业团队。

（ 二 ）评估标准

统一执行国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》，对 评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失 程度进行分级评估。

（ 三 ）评估流程

1. 申请受理：参保人（或代理人）可通过线上渠道提出申请， 提交社保卡、病史资料等，线下携带相关材料至长期护理保险服 务中心申请。承办机构（或经办机构）在 2 个工作日内完成初审。

2.现场评估：评估机构接到任务后，安排至少2 名评估人员 （其中至少 1 名专家）在 15 个工作日 内上门或指定地点开展现 场评估，使用标准量表进行打分。

3.结果公示与告知：评估结论在一定范围内公示不少于 5 个 工作日。公示无异议后，由评估机构出具《失能等级评估结论书》， 并在 5 个工作日内送达申请人。

4.争议处理： 申请人对评估结论有异议的，可在 10 个工作 日 内 申请复评。对申请复评的，承办机构应当在收到申请之后 10 个工作日 内组织复评并做出结论，复评结论为最终结论。复 评原则上有不少于 2 名评估专家参加，参加初次评估的评估人员 须回避。

（ 四 ）评估费用

评估对象接受机构上门评估的，评估费标准为 280 元/次； 评估对象到机构进行评估的，评估费标准为 180 元/次。

建立失能等级评估费用责任共担机制。评估对象的初次评估 费用由长护险基金承担 80% ，评估对象承担 20%（医疗救助对 象和个人缴费免缴人员评估费用由长护险基金承担）。参保人员 （异议人员）申请的复评结果与初评结果一致的，评估费用由参 保人员（异议人员）承担；其他情形由长护险基金承担。

长护险基金承担的初评和复评费用从承办机构的管理服务 费中支出。

盐城长护险失能等级评估专家库的专家业务指导、抽查复审、 争议复评和稽核评估等费用从承办机构的管理服务费中支出。

五、 服务供给与定点管理

（一）定点机构范围

依法成立的符合长护险护理服务相关条件的以下机构，可向 市医保经办机构申请成为定点长护服务机构：

1. 医疗机构：医院、护理院、街道卫生服务中心、镇卫生院 等。

2.养老机构：符合条件的各类养老服务机构、残疾人托养康 复机构。

3.其他服务机构：提供居家上门服务的服务机构等。

（ 二 ）定点管理原则

1.协议管理原则：经办机构与定点机构签订服务协议，明确 双方权责，实行动态准入和退出机制。

2.优先属地原则： 围绕“需求统一归集、资源统一调度、质量统一监管”目标，按照“属地管理、就近照护”原则，引导失能 人员首选居住地所在镇（区）卫生院的护理床位或居家护理服务。

3. 自主选择原则：在优先推荐属地机构的同时，充分尊重失 能人员及其家庭的意愿，允许其自主选择市内其他定点长护服务 机构。

六、待遇保障与结算

（一）待遇享受条件

经评估认定为重度失能等级，且失能状态持续 6 个月以上的 参保人员， 自评估结论作出后按规定享受长护险待遇。

（ 二 ）待遇标准

参照盐城市区标准，试点期间执行以下待遇：

1.机构护理：

入住定点医疗机构照护床位：80 元/天，由基金与机构结算。

入住定点养老机构照护床位：60 元/天，由基金与机构结算。

2.居家护理：

上门服务：每月不超过 15 次，每次≥1.5 小时，80 元/次，基 金支付。

“上门+ 亲情”结合：每月上门服务不超过 4 次（80 元/次）， 同时支付 10 元/天的亲情护理补助（需护理人接受培训）。

3.市外居住：在市外居住的，暂按 20 元/天标准支付亲情护 理补助。

（ 三 ）费用结算

1.结算方式：参保人在定点机构联网结算。基金支付部分由  经办机构与定点机构按月结算，个人自付部分由参保人直接支付。

2.结算流程：

每月 15  日前，承办机构（或经办机构）完成上月费用核算、 对账。

每月 25  日前，经办机构复核无误后，向市财政局申请资金。

每月 30  日前，将基金应支付费用拨付至定点机构账户。亲 情护理补助同步发放至参保人关联银行账户。

七、承办服务与经费保障

（一）承办模式

通过政府采购，合规确定具有资质的商业保险机构作为承办 机构，承担失能评估受理、费用初审、稽核巡查、政策宣传、满 意度回访等具体事务性工作。

（ 二 ）承办服务费

原职工长护险承办机构合同持续至期满。城乡居民长护险 2026 年 7 月 1  日至 2027 年 12 月 31  日承办服务费总额不超过 380 万元。

支付方式：按季度支付。每季度首月，由经办机构申请，市 财政局审核后将服务费拨付至承办机构。预留20%作为年度绩效 考核金，根据年终考核结果结算。

八、 制度衔接与工作要求

（一）政策衔接