江苏荷艺园林建设有限公司“3·21”一般高处坠落事故调查报告

2023年3月21日上午10时左右，东台市火车站南侧盐通高铁东台站站前广场及枢纽配套工程工地围挡外（城原路）发生一起坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，东台市人民政府于2023年4月26日依法成立了由市住建局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市应急管理局等部门组成的事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料等，查清了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故的教训，提出防范和整改措施，形成了事故调查报告。

经调查认定，江苏荷艺园林建设有限公司“3·21”事故是因作业人员违反操作习惯及企业安全管理缺失造成的一起一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

盐通高铁东台站站前广场及枢纽配套工程由东台市交通运输局建设，由北京市政建设集团有限责任公司总包承建，项目位于东台市火车站南侧，总造价约38697.57万元，该项目2021年11月25日开工建设。建筑面积41820.42平方米。

（二）事故发生单位及相关单位概况

1、工程建设单位。东台市交通运输局。

2、工程总承包单位。北京市政建设集团有限责任公司。统一社会信用代码：91110000722617424D，成立日期：2000年12月08日，企业类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：101689.4万元，法定代表人：张维民，住所：北京市西城区南礼士路17号，经营范围：加工、制造水泥制品、沥青混凝土、市政工程机械设备；对外派遣本行业工程、生产及服务的劳务人员；工程勘察；工程设计；可承担各类型工业、能源、交通、民用等建设项目的施工总承包；承包各类型市政公用工程、各级公路工程和桥梁、隧道工程、各类型工业与民用建设项目及各类型建筑的施工；监理和技术咨询；技术开发、技术转让、技术服务；技术检测；安装机电设备；销售钢材、木材、水泥制品、沥青混凝土、建筑材料、钢模板、市政工程机械设备；租赁维修建筑工程机械设备；房地产开发；出租商业用房；出租办公用房；物业管理；建筑物清洁服务；承包本行业国外工程和境内外资工程及工程所需设备、材料的出口；按国家有关规定在国（境）外开办企业；自营和代理除国家组织统一联合经营的16种出口商品和国家实行核定公司经营的14种进口商品以外的商品及技术的进出口业务；开展“三来一补”进料加工业务；经营对销贸易和转口贸易；城市园林绿化；项目投资；投资管理。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）

3、工程监理单位。江苏中源工程管理股份有限公司。91320000330976524U，成立日期：2015年02月16日，企业类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，注册资本：5000万元整，法定代表人：王俊鹏，住所：南京市六合经济开发区龙中路88号，经营范围：许可项目：建设工程设计；建设工程质量检测；安全评价业务；建设工程监理；建设工程勘察（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服务；软件外包服务；企业管理咨询；财务咨询；环保咨询服务；节能管理服务；房地产评估；工程管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

4、事故发生单位。江苏荷艺园林建设有限公司。统一社会信用代码：913209811425572777，成立日期：1993年11月19日，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：33880万元整，法定代表人：薛广书，住所：东台市北海路4号城中花园2幢501室，经营范围：各类工程建设活动；道路货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：建筑材料批发；文具用品批发；林业产品批发；金属材料批发；机械设备批发；物业管理；园艺产品种植。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（三）承包单位项目部机构和项目人员持证情况

盐通高铁东台站站前广场及综合枢纽配套工程项目部设置如下：

项目经理：杨志文，京建安B(2017)0136443

项目技术负责人：刘国宏

安全管理员：王伟，京建安C2(2011)0109678

马国顺，京建安C(2004)0017519

（四）事故发生经过

北京市政建设集团有限责任公司将盐通高铁东台站站前广场及枢纽配套工程土方开挖、运输及回填发包给江苏荷艺园林建设有限公司，书面合同约定工期为2022年8月1日开工至2022年10月31日，双方工地代表签证，工期顺延。本起事故发生在江苏荷艺园林建设有限公司运输工地内废弃混凝土块过程中。

2023年3月21日上午，江苏荷艺园林建设有限公司工人在盐通高铁东台站站前广场及枢纽配套工程工地上清理桩头（废弃混凝土块），工人胡秋平及侯小平负责用钢丝绳绑扎桩头（废弃混凝土块），再由吊车将桩头（废弃混凝土块）吊到平板车上，侯辉友及胡朝术负责跟车卸货，上午10时左右，平板车开出工地大门，进入城原路时，侯辉友及胡朝术发现绑扎桩头（废弃混凝土块）的钢丝绳没有绑好，遂提示司机停车，司机驾驶平板车向西拐停靠在工地大门城原路南侧，侯辉友爬上平板车，站在未绑实的桩头上（废弃混凝土块），绑扎桩头（废弃混凝土块），不慎摔落至水泥路面上。

（五）事故现场情况

事故发生时，平板车停靠在工地大门外马路南侧，车头朝西，侯辉友从桩头（废弃混凝土块）上坠落至马路中间地面。

事故位置图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者：侯辉友，身份证号码：512225********5995，住址：重庆市云阳县后叶乡吉庆村1组。

事故直接经济损失：185万元，主要用于治疗和事故赔偿。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，带队胡秋平立即拨打120将侯辉友送往东台市人民医院进行抢救，胡秋平为侯辉友外甥，平时生活在一起，对侯辉友身体状况比较了解，认为是基础疾病导致，治疗5天后不见好转，胡秋平才将此事故情况报告给江苏荷艺园林建设有限公司法定代表人薛广书。2023年4月12日，东台市应急管理局根据盐城市安全生产信访交办单（盐安信20230000012）组织东台市住建局等有关部门进行了初步核查，东台市应急管理局向盐城市应急管理局及东台市人民政府报告了事故基本情况，2023年4月26日，东台市人民政府成立了事故调查组，对事故开展调查。

（二）事故现场应急处置及善后情况

事故发生后，江苏荷艺园林建设有限公司现场工人胡秋平立即拨打120将侯辉友送往东台市人民医院救治，侯辉友经医疗救治无效于2023年3月27日死亡。

2023年3月27日，江苏荷艺园林建设有限公司与侯辉友亲属商定赔偿各种损失包含：死亡赔偿金、丧葬补助金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故人员的误工费以及交通食宿等所有费用，共计人民币185万元整，并于当日赔付到位，侯辉友亲属出具了谅解书。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

车辆上装载的松动的不规则桩头（废弃混凝土块），不稳固，侯辉友站在桩头上用钢丝绳固定桩头（废弃混凝土块）时重心不稳，坠落至水泥路面。

（二）间接原因分析

1、江苏荷艺园林建设有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，侯辉友对站在不稳固的桩头（废弃混凝土块）上进行固绑操作行为的危险因素认识不够，对本岗位安全操作技能掌握不够，缺乏必要的安全生产知识。

2、江苏荷艺园林建设有限公司隐患排查治理不到位，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不到位，侯辉友作业时佩戴的安全帽下颚带未扣在颌下并系牢，江苏荷艺园林建设有限公司未及时排查此类事故隐患并采取有效手段整改到位。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）侯辉友，身份证号码：512225********5995，男，江苏荷艺园林建设有限公司工人。自我保护意识差，对桩头（废弃混凝土块）固绑过程中危险因素掌握不够，安全操作技术知识缺乏，冒险站在不稳固的桩头（废弃混凝土块）上用钢丝绳绑扎，且未正确佩戴和使用劳动防护用品，对本次事故负有责任，鉴于在事故中死亡，不予追究。

（二）薛广书，江苏荷艺园林建设有限公司法定代表人，作为企业安全生产管理的主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]的规定，对事故的发生负有责任，建议由东台市应急管理局给予罚款的行政处罚。

（三）江苏荷艺园林建设有限公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；隐患排查治理不到位，未采取有效手段及时发现并消除事故隐患；监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不到位，对本起事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[2]、第四十一条第二款[3]、第四十五条[4]的规定，建议由东台市应急管理局给予罚款的行政处罚。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

五、事故主要教训

该起事故的发生暴露了江苏荷艺园林建设有限公司安全生产主体责任落实不到位。对从业人员的安全生产教育培训不到位，隐患排查治理不到位，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品不到位，导致事故隐患未及时消除，从业人员缺乏必要的安全生产知识，对本岗位的危险因素认识不够，安全操作技能掌握不够。

六、事故整改和防范措施

江苏荷艺园林建设有限公司要切实贯彻相关法律法规关于落实安全生产主体责任的要求，建立健全安全生产规章制度和安全生产责任制，加强对作业人员的安全教育培训，加大作业现场的隐患排查治理力度，提高企业从业人员安全素质，严格落实职工先培训后上岗制度，保证必要的安全培训学时，强化现场安全培训，有针对性地讲述岗位安全生产与应急救援知识、安全隐患和注意事项等，提高现场安全管理水平和现场安全风险管控能力。

东台市人民政府“3·21”事故调查组

2023年8月15日