东台市四方缘建材厂“2·23”一般机械伤害事故调查报告

2023年2月23日17时左右，东台市四方缘建材厂碎石车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，东台市政府成立了由市应急管理局牵头，纪委监委、公安局、总工会等部门组成的事故调查组。事故调查组经过询问有关人员、调阅相关资料，查清了事故发生的经过、原因，分析认定了事故的性质和责任，对事故相关责任单位和责任人提出了处理建议，形成了事故调查报告。

经调查认定，东台市四方缘建材厂“2·23”事故是因作业人员操作错误造成的一起一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

东台市四方缘建材厂。统一社会信用代码：913209 81673026600T，成立于2008年3月19日，企业类型：个人独资企业，住所：东台市新曹镇潘堡河东，投资人：潘俊林。经营范围：免烧砖制造，砂石、木材、钢材销售。（依法须经批准项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）许可项目：城市建筑垃圾处置（清运）；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

（二）事故发生单位安全管理情况

1、事故相关的工艺流程：投料（碎石车间）→破碎

（碎石车间）→输送（输送带车间）→筛选（筛选车间）

2、事故发生部位：输送带车间

3、安全管理概况：东台市四方缘建材厂建立了安全生产领

导小组，配备了兼职安全员，签订了安全生产责任状，制定了安全生产教育培训、安全生产检查等安全生产管理制度，建立了风险辨识、管控台账。

（三）事故发生经过

2023年 2月23日下午，东台市四方缘建材厂工人潘卫东、梅丛鉴和潘存国按照职责分工在碎石车间进行石料破碎工作。潘卫东负责投料、机械操作，梅丛鉴和潘存国负责杂物分拣、垃圾清扫。

16时左右，梅丛鉴、潘存国和潘卫东三人先后离开了碎石车间。梅丛鉴来到筛选车间查看石料筛分情况，潘卫东紧随其后也来到筛选车间疏通料斗。处理完相关工作后，潘卫东、梅丛鉴返回到碎石车间。因潘存国未返回碎石车间，遂二人及其他工友开始寻找潘存国的下落，16时50分左右，工友们在输送带车间发现了已经死亡的潘存国。

（四）事故现场情况

经现场工人阐述，事故发生时，潘存国趴于输送带车间输

送带下侧。

事故位置图

（五）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者：潘存国，身份证号码：320919********6476，住址：东台市弶港镇新曹村三组47号。

事故直接经济损失：约100万元，主要用于事故赔偿。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应

事故发生后，东台市四方缘建材厂拨打了110报警电话，报告东台市四方缘建材厂1工人受伤死亡。东台市公安局弶港派出所开展了事故调查，随后东台市公安局将案件信息通报给东台市应急管理局。东台市应急管理局向东台市人民政府报告了事故基本情况，东台市人民政府成立了事故调查组，对事故开展调查。

（二）事故现场应急处置

事故发生后，东台市四方缘建材厂在确认潘存国已死亡后，相关人员拨打了110报警电话，组织车辆将潘存国送至东台市三仓殡仪馆。东台市公安局弶港派出所立即赶赴事故现场，开展调查，东台市公安局刑侦大队对现场进行了勘察。

（三）医疗救治和善后

2023年2月24日，东台市弶港法律服务所组织调解，东台市四方缘建材厂投资人潘俊林与死者亲属协商了赔偿事宜，死者亲属对善后事宜无异议，签订了谅解书。

（四）事故应急处置评估

东台市四方缘建材厂在应急组织、应急救援方面未进行过演练，应急处置程序不符合要求。东台市公安局及东台市应急管理局应急处置符合法律法规要求。

三、事故原因分析

事故的直接原因是潘存国忽视安全，操作错误。

（一）直接原因分析

潘存国忽视安全，在输送带车间清扫垃圾时冒险靠近运转的输送带，不慎被旋转部件卷入，受到挤压导致颅脑合并胸、腹部脏器损伤后死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定

2023年3月8日，东台市公安局物证鉴定室出具了法医学尸体检验意见书（东公物鉴（病理）字〔2023〕32号），鉴定意见为潘国符合颅脑合并胸、腹部脏器损伤后死亡。

（三）其他因素排除

经公安机关调查，潘存国的死亡排除他杀、自杀、突发灾害等因

素。

（四）间接原因分析

东台市四方缘建材厂投资人未保证安全生产所必需的投入是事故发生的间接原因。

1、违反《安全标志及其使用导则》（GB2894-2008）4.2.3的规定，未在旋转部件较多的带式输送机现场，易发生机械卷入的作业场所设置当心机械伤人等显目的警示标志。

2、未制定输送带垃圾清扫的相关安全操作规程，明确垃圾清理过程中输送带的状态，规范操作人员所处的位置、操作时的姿势和禁止行为。

3、未对垃圾清扫人员进行岗位操作规程、规章制度等内容的教育培训，垃圾清理人员不具备必要的安全生产知识，不熟识旋转部件存在的安全风险，安全操作知识缺乏。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）潘存国，身份证号码：320919********6476，男，群众，东台市四方缘建材厂从业人员。自我保护意识差，垃圾清理作业过程中危险因素掌握不够，安全操作技术知识缺乏，冒险靠近旋转机械部件，对本次事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定[]，鉴于在事故中死亡，不予追究。

（二）潘俊林，身份证号码：320919********6478，男，群众，东台市四方缘建材厂投资人、实际控制人。对东台市四方缘建材厂安全生产所必需的资金投入不足导致本起事故发生：未在较大危险危险因素的场所设置明显的警示标志；未制定相关岗位的操作规程；为对清扫员工开展针对性的安全教育培训，对本次事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条[]的规定，建议由东台市应急管理局给予罚款的行政处罚。

五、事故主要教训

该起事故的发生暴露了东台市四方缘建材厂安全生产的投入不足，没有投入必要的经费进行安全培训教育，导致从业人员对安全防范常识掌握不够，没有设置显目的警示标志。

六、事故整改和防范措施

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条：生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。

东台市四方缘建材厂投资人潘俊林要认真吸取本次事故教训，切实履行安全生产的投资人责任，按照安全生产法律法规的要求，保证生产安全所必需的投入，严防此类事故再次发生。

（一）要建立、健全本单位安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，建立相应的机制加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任的落实。

（二）要建立健全安全生产教育和培训档案，严格按照规定组织员工深入开展安全教育和培训，保证员工掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，提升事故防范能力。

（三）要制定、完善各岗位的安全生产操作规程，督促从业人员规范操作。要落实安全生产管理人员开展风险分级管控和隐患排查治理的双重预防机制，防范安全设施缺失导致的生产设备“带病”运转，杜绝机械伤害事故的发生。

东台市人民政府“2·23”事故调查组

                          2023年5月6日