主持人：本期节目邀请市医疗保障局党组书记、局长沈慧同志参加在线访谈活动，与广大网友进行互动交流。

沈慧：广大网友朋友好，我们将认真倾听大家对医保工作的意见建议，现场解答大家关心的医保政策问题，也恳请大家对我们的服务效率、工作作风进行监督。

问：东台参加长护险需要交多少钱？怎么交？

答：我市自2025年1月起先行启动职工医保参保人员长护险，2026年7月1日起正式将城乡居民基本医疗保险参保人员纳入保障范围，实现全市基本医保参保人员长护险全覆盖，应保尽保。

凡在东台市参加职工或城乡居民基本医疗保险的人员，同步参加长期护理保险。长护险筹资标准暂定为100元/人·年，其中，个人缴费30元，政府财政补助40元，基本医疗保险统筹基金划拨30元；职工医保参保人员的个人缴费部分，每年由经办机构从职工医保个人账户中一次性划转；城乡居民医保参保人员在缴纳居民医保费时一并缴纳。低保、特困等特殊困难群众的个人缴费全部由政府兜底代缴。医疗救助对象个人缴费部分由救助对象所属地区财政全额补助，同步划转至财政专户。1至6级残疾军人、中华人民共和国成立前老工人、学生及其他未成年人个人缴费部分暂免征缴。需要特别说明的是，2026年下半年（7月1日至12月31日）城乡居民筹资35元/人，城乡居民参加长护险的个人缴费部分由市财政全额承担，不向参保城乡居民收取。

问：老人因病卧床大半年了，生活完全不能自理，像这种失能状态持续半年以上的情况，申请长护险需要满足什么条件？申请时具体要准备哪些材料？

答：东台的参保人员因年老、疾病、伤残导致生活不能自理且失能状态持续6个月以上，经申请并通过失能等级评估认定为重度失能的，可享受长护险待遇。申请时需提交以下材料：

（1）《盐城市长期护理保险失能等级评估申请表》《盐城市长期护理保险失能等级自评表》；

（2）参保人员及其监护人、委托代理人有效身份证（或户口本）原件和复印件，参保人员社会保障卡复印件；

（3）真实有效的病情诊断证明、医学检查检验报告、出入院记录等完整病历材料和可证明参保人员失能6个月以上相关材料的原件和复印件；

（4）如非参保人员本人办理，还需要提供其监护人、委托代理人与参保人员的关系证明以及《盐城市长期护理保险申请人委托书》。

办理渠道有线上线下两种：线下可到东台市政务服务中心一楼医保A27、A28窗口直接办理；线上登录“我的盐城”APP→搜索“医保—长期护理保险”→按提示上传材料。经办机构2个工作日内完成初审，符合条件的安排人员上门进行失能等级评估。

问：家里的学龄前儿童办理城乡居民医保参保登记，可以在本镇范围内办理吗？

答：东台医保已全面建成“15分钟医保服务圈”，服务范围覆盖东台市所有的镇、村和二级及以上定点医疗机构。如果居住在乡镇，想办理城乡居民参保登记业务，可以就近到镇便民服务中心、镇区医院的医保服务站或所在村的医保服务点办理。

问：镇里的便民服务中心以及医保服务站点还可以办理哪些医保业务呢？

答：根据2025年全省医保公共服务事项清单要求，镇（区）级医保服务站可以直接办理的业务有14项，分别是：单位参保登记、职工参保登记、城乡居民参保登记、职工参保信息变更登记、城乡居民参保信息变更登记、参保单位参保信息查询、参保人员参保信息查询、家庭共济账户绑定、家庭共济账户解绑、异地安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案、其他临时外出就医人员备案，同时还可以帮办代办门诊费用报销和住院费用报销两项业务。

问：我在外地出了一起交通事故，交警部门认定肇事方全责，骨折住院费用是对方支付的，医院不肯给我刷卡结算。请问医保部门还能报销这个费用吗？

答：根据描述，对方是全责，已支付您的医疗费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。您本次交通事故，对方是全责，您发生的住院医疗费用属于应当由第三方负担的情形，基本医疗保险基金不予支付。另外提醒您，不单是本次住院费用医保基金不予支付，因交通事故损害您后续治疗的相关费用，如后续取钢板等费用，均不属于基本医疗保险基金支付范围。

问：父母跟随我在无锡生活，申请异地就医后，父母是否能直接使用医保卡？哪里可以申请？

答：长期异地居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外居住、生活、工作的人员都可以凭异地户口簿或有效期内居住证、社会保障卡或身份证，常驻异地工作人员需提供单位委派的工作证明，到我市医保经办机构办理备案手续，也可登录“国家医保服务平台”APP、“江苏医保云”APP、“盐城医保”微信服务号上传资料进行网上备案。网上提交资料齐全，工作日当天即可审核通过。

办理异地备案手续后，父母在异地看病就很方便了，可以像在东台一样刷卡或者扫医保码，医疗费用均可一单制直接结算。这里友情提醒一下，因为江苏省居住证申请异地就医备案有效期为一年，居住证持有人需每年按规定去发证部门办理签注，签注成功后才可线上线下申请异地就医备案。

问：职工可以享受哪些生育保险待遇？用人单位连续缴费不足10个月的，能否享受生育保险待遇？断缴后补缴，能否享受生育保险待遇？

答：生育保险待遇涵盖生育医疗费用、生育津贴、一次性营养补助三大类，职工所在用人单位须按时足额缴纳生育保险费，职工才能按规定享受生育保险待遇。

1.职工或者职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，可以享受生育医疗费用待遇；而职工的生育津贴和一次性营养补助，则需要满足职工生育或手术当月生育保险正常参保，且在用人单位连续缴费满10个月后才能享受。

2.职工生育保险断缴后三个月之内完成补缴的，视为连续正常缴费，享受生育保险待遇。

问：我之前入职的企业未给我缴纳职工医保，请问我可以申请企业为我补缴入职期间的职工医保吗？如果可以，缴纳标准是什么样的？

答：1997年1月开始，出现以下情况，企业可以为职工补缴职工医保：1.用人单位已办理医保登记，但在劳动关系存续期间，未按规定足额缴纳医疗保险费的，可补缴职工工作期间的医疗保险费。2.用人单位未办理参保登记，导致未缴纳医疗保险费的，可补办参保登记并补缴职工工作期间的医疗保险费。如果您符合补缴条件，企业可以申请为您补缴在职期间的职工医保。

用人单位补缴职工基本医疗保险费，根据职工本人历年的缴费工资（高于或低于历年缴费基数上下限的，按上下限执行），按办理补缴手续时当年度单位和个人缴费比例补缴并划拨个人账户，同时按规定加收滞纳金。其中，本人历年缴费工资难以确定的，可按补缴所属期当年度用于确定缴费工资上下限标准的全省职工平均工资作为基数进行补缴。

问：去省内其他城市工作，医保关系如何转到外地？

答：根据《关于做好省内医保关系转移接续“免申请、即时办”工作的通知》（苏医保办发〔2025〕7号）文件规定，自2025年9月开始，对本省在职职工省内跨设区市流动就业并办理新参保的，无需个人申请，由医保信息平台自动完成医保关系转移接续“免申请、即时办”。只需暂停本地职工医保参保，并在省内其他城市办理职工医保新参保登记，即可自动触发转移流程，完成医保关系转移接续。如需查询转移进度，可通过江苏医保云APP、江苏省医疗保障局网上服务大厅实时查看进度。

问：同一个厂家的同一种药，药店卖得比卫生院贵不少。这是为什么？是进货渠道不同，还是有其他原因？医保部门对定点药店的药价有没有监管？如果在药店买药感觉被“宰”了，该怎么办？有没有渠道可以查询周边药店价格对比，避免花冤枉钱？

答：目前定点医疗机构和定点零售药店之间、公立医疗机构和非公立医疗机构之间的药品价格存在一定差距，这种现象是存在的。

根据现行的采购和价格政策，非公立医疗机构和定点零售药店自行采购药品，对药品价格进行明码标价、自主定价。而我市公立医疗机构通过江苏省阳光采购平台进行线上采购，大多数常用药也被纳入了国家和省集中采购范围，进行“零差价”销售。所以相比非公立医疗机构和药店，您到定点公立医疗机构进行就诊、购药，药品价格会更有优势。对于群众反映强烈的非公立医疗机构，我们会通过协议管理进行约谈，敦促其合理定价；对于药店价格问题，我省已经通过微信公众号“江苏医保”上线了“药价通”功能，通过查询附近药店里您所需药品的价格，能够找到较为便宜的药店购药。

问：看到新闻上的骗保大案真有点担心，管得这么严，医院会不会缩手缩脚，该做的检查不给做、该开的药不开了？老百姓正常看病会不会受影响？

答：近两年，我们确实按照国家部署，持续深入开展医保基金管理突出问题专项整治，力度前所未有。但这非但不会影响正常看病，恰恰是为了让大家看病更安心、更划算。

首先，整治的矛头对准的是定点医药机构虚构诊疗、挂床住院、串换项目、空刷套现、倒卖回流药，以及参保人冒名就医、出借医保卡、勾结药贩子套取医保基金等各类欺诈骗保行为，同时严查医养、精神病医疗机构勾结诱导群众虚假住院等新型团伙骗保乱象，目的是铲除把医保基金当“唐僧肉”的毒瘤。近两年我局持续深化医保基金突出问题专项整治，聚焦重点领域开展多轮排查整治，严厉打击各类医保基金违法违规行为，形成有力监管震慑。坚持大数据筛查与现场核查相结合，健全部门联动、闭环整改机制，医药机构合规意识明显增强，基金使用乱象得到有效遏制。同步完善内控管理与常态化监管举措，推动专项整治成果长效巩固，切实守护好群众看病就医的“救命钱”。

其次，整治带来的直接效果，是把过去那些本不必要的“大检查”“大处方”压下来，比如动辄做的CT、全套化验检查等。既减少了过度医疗对身体的伤害，也减轻了费用负担，让诊疗回归科学合理。对于必需的检查、治疗和用药，医疗机构必须严格保障，绝不允许以严管为借口推诿病人。如果在使用医保就医购药过程中发现任何异常行为，可以通过拨打热线电话0515-85222190反映，第一时间解决。

问：之前参加的是职工医保，前年退休了，患有糖尿病，一直在吃药，能不能申请门诊慢性病？

答：糖尿病在居民医保中属于门诊慢性病病种，职工医保，自2023年1月1日起，按照全省统一的门诊慢特病制度要求，门诊统筹待遇高于现行门诊慢性病保障水平的，过渡到按门诊统筹保障。原门诊慢性病纳入门诊统筹统一保障，门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。因改革后，门诊统筹待遇高于现行门诊慢性病保障水平，因此不需要申请门诊慢性病待遇，直接按门诊统筹待遇享受即可。

门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员年度内在定点医疗机构发生的基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上，限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。年度起付标准在职职工（含灵活就业人员）为700元、退休人员为300元；年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元；在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，退休人员在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为80%、75%、65%。