东台市基本医疗保障政策解答

东台市城乡居民基本医疗保险待遇政策问答

一、哪些医疗费用纳入城乡居民医保补偿范围？

参保居民持社会保障卡在定点医疗机构就医，符合江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，城乡居民医保基金按照规定进行补偿。年度内纳入基本医疗保险报销的医疗费用最高限额为30万元。

二、哪些医疗费用城乡居民医保基金不予支付？

以下医疗费用城乡居民医保基金不予支付：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的；（5）按有关政策规定不予支付的其他情形。

三、城乡居民在哪些医院就医可以直接报销医疗费用？

（1）参保人员可自愿选择在本地或盐城市内其他县（市、区）县级及以下定点医疗机构就医，发生的医疗费用直接结算；（2）办理了医保异地就医手续的参保人员，在异地定点医疗机构就医，发生的医疗费用直接结算；（3）办理了医保转诊转院备案手续的参保人员，在就医地的定点医疗机构就医，发生的医疗费用直接结算。

四、到哪些医院就诊需要办转诊手续？转诊的报销比例降低多少？

（1）县（市、区）参保居民需要到盐城市区三级甲等综合医院、三级专科医院就医的，经市内定点医院首诊后办理一次转诊手续，医疗费用报销按规定执行，未办理转诊手续的，医疗费用报销比例按规定降低10个百分点；（2）参保居民需要到盐城市外就医，应办理转诊手续，可根据个人需求，选择就医地区，不指定具体医疗机构，医疗费用结算按异地就医结算办法执行。参保人员由市区三级医疗机构及具有省级重点专科（学科）的医疗机构（仅限省重点专科）办理市外就医转诊手续的，市外医疗费用报销比例比市内相应医疗机构支付比例降低5个百分点，由各县（市、区）级医疗机构办理市外就医转诊手续的，降低10个百分点；未办理转诊但办理异地就医网上自主备案手续的，降低15个百分点；未办理任何手续的，降低20个百分点；（3）因突发急、危病的，就近在非参保地医疗机构发生的医疗费用，不降低报销比例；（4）长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地就医；在第三地住院治疗的，按转市外住院治疗的规定执行；（5）省外直接结算执行就医地目录、参保地政策；省内直接结算执行参保地目录、参保地政策。

五、门诊医疗费用如何报销？

（1）普通疾病

城乡居民一个待遇年度内，在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，其中家庭医生签约服务的报销55%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销30%，单日基金支付限额30元。年度基金支付限额为750元。

学生及其他未成年人一个待遇年度内，在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销50%。年度基金支付限额为750元。

（2）慢性病门诊

有13个病种：高血压病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。

符合享受门诊慢性病待遇条件的参保城乡居民，可在全市一级及以上定点医疗机构范围内（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）选择3家定点就医。

治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用，在一级医疗机构就医的补偿70%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%，在三级医疗机构的补偿50%。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

（3）特殊病门诊

有14个病种：恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。

符合享受门诊特殊病待遇条件的城乡居民，可在全市一级及以上定点医疗机构范围内选择3家定点就医。

治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用补偿70%。确因病情需要到市外就医的，补偿比例对应降低10个百分点。

（4）“两病”门诊

纳入城乡居民“两病”的参保患者，门诊购买医保目录中直接用于降血压、降血糖药品发生的费用，纳入医保基金支付范围。在实行基药管理的基层定点医疗机构（含所属的延伸网点）门诊购买的，基金不设起付标准；在其他二级（参保地三级县级）及以下定点医疗机构门诊购买的，起付标准为100元/年。

患有“两病”之一的，自然年度内纳入支付的药品费用限额为1600元，同时患有“两病”的，增加到2000元。在一级（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）支付比例为60%，二级（参保地三级县级）医疗机构为50%。

六、住院医疗费用如何补偿？

纳入补偿的住院医疗费用，起付标准以下的部分由个人负担，起付标准以上至年度最高限额部分，由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。

市外转诊参保人员就医起付标准1200元/次，根据办理转诊情况报销比例比市内相应医疗机市外医疗费用构支付比例降低5~20个百分点。

七、特殊医用材料如何报销？

参保居民在定点医疗机构住院就医，发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用(江苏省医疗保险特殊医用材料目录明确规定的不予支付的特殊医用材料除外)，实行分段按比例个人先自付，200元（含）以内的，个人不先自付；200元－1万元（含），个人先自付30%；1－3万元（含），个人先自付40%；3万元以上，个人先自付50%后，再按基本医疗保险规定报销，年度纳入报销的最高限额为5万元。个人先自付部分的费用不纳入大病保险报销范围。

八、城乡居民是否享受大病保险待遇？

城乡居民医保参保缴费人员享受大病保险待遇。大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特定病种的符合大病保险偿付范围的合规医疗费用。大病保险个人负担计算周期为自然年度。参保人员个人年度大病保险起付标准为1.6万元（低保、特困、重残人员大病保险起付标准为8000元）。大病保险实行分段按比例报销，起付标准至20万元（含），报销60%；20-30万元以上，报销70%；30万元以上，报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。

注：如上级医保部门有政策调整，按调整后的政策执行。

东台市城乡居民基本医疗保险参保须知

一、哪些人可参加城乡居民医保？

（1）具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员；

（2）在本市取得居住证的人员；

（3）本市辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。

二、城乡居民医保何时参保缴费，何时享受医保待遇？

（1）每年第四季度为下一年度的城乡居民医保集中参保缴费时间。未在集中参保缴费时间内办理参保缴费手续的，经本人申请，可补办当年度参保缴费手续，补缴其全年个人缴费部分，从缴费到账当月起，3个月后开始享受城乡居民医保待遇。

（2）城乡居民医保在集中参保缴费期内参保的，职工医保中断3个月以内参加城乡居民医保的，户口迁移后首次参保、新生儿、农村低收入人口、退役军人及其随军未就业配偶、当年未就业的大中专毕业生（含全日制研究生）以及刑满释放人员等群体当年度参加城乡居民医保的，均不设待遇等待期。

（3）新生儿原则上在出生后90日内参保的，自出生之日起享受待遇。

三、城乡居民如何办理参保缴费手续？

新参保人员可携带身份证或户口簿原件，到所在镇区医保经办窗囗办理参保登记和信息录入。非本市户籍人员可以凭居住证、身份证原件到所在镇区医保经办窗囗办理参保登记手续。

四、2022年度城乡居民医保缴费标准是多少？

2022年度，全市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准：年满18周岁（不含在校学生）以上的，每人为390元；学生及其他未成年人每人为250元。医疗救助对象个人缴费部分由医疗救助资金全额资助。

五、城乡居民医保有哪些缴费方式？

（1）线下缴费：携带本人身份证、社保卡或户口簿到本市东台农商银行、工商银行、中国银行、农业银行、建设银行营业网点柜面缴费；

（2）线上缴费：在微信或支付宝中搜索“江苏税务社保缴纳”，按提示操作缴纳医保费。

特别提醒：参保人有多个（区域）参保账户的，请务必选择参保地缴费。

注：如上级医保部门有政策调整，按调整后的政策执行。

东台市职工基本医疗保险参保须知

一、参加职工医疗保险的范围和对象有哪些？

本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、个体工商户等，应当依法参保缴费。部、省属和外地驻东单位按照属地管理原则应当参加本市职工医保。

用人单位职工和个体工商户雇工，应当依法参保，缴纳个人应缴部分费用。法定劳动年龄段的无雇工个体工商户、自谋（自由）职业者、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员（新业态从业人员）、其他灵活就业的人员，均可以灵活就业人员身份参加我市职工医保。未选择参加企业职工基本养老保险的灵活就业人员，也可以单独选择参加职工医保。在本市办理就业登记的境外人员可以参加职工基本医疗保险。

二、如何办理医疗保险登记（开户）手续？

单位参保的，单位专管员到市政务服务中心一楼医保经办窗口办理登记，填报《盐城市基本医疗保险单位参保信息登记表》《盐城市职工基本医疗保险参保登记表》。个人新参保的，持《居民身份证》或社会保障卡等相关材料到医保经办窗口登记，经审核同意后办理参保手续。续接医疗保险的，持《居民身份证》、社会保障卡等相关材料到医保经办窗口续接医保关系。

三、职工医疗保险缴费标准如何规定？

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，缴费比例为在职人员上年度工资总额的10%，其中：用人单位按8%缴纳；职工个人按2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

灵活就业人员按照职工上年度最低缴费基数9%比例缴纳。

四、转移接续、断保续缴时间与待遇享受有什么关系？

（1）首次参加职工医保的，从参保缴费到账当月起算，设置3个月待遇享受等待期。在待遇享受等待期内，按规定划拨个人账户。

（2）职工医保参保人员中断缴费（未按时足额缴费）或关系转移接续未超过3个月，按规定补缴（补足）期间费用并续保的，视作连续参保，不设待遇享受等待期，期间发生的医疗费用，医疗保险予以报销；超过3个月重新缴费或办理转入并续保的，从到账当月起算，设置3个月待遇享受等待期。在待遇享受等待期内，按规定划拨个人账户。

（3）正常享受居民医保待遇的人员转换参加职工医保的，按规定缴费到账后，3个月内发生的医疗费用按我市居民医保规定予以报销，在职工医保基金中列支，按规定划拨个人账户；3个月后享受我市职工医保待遇。保险期内缴纳的居民医疗保险费不予退还。

（4）为鼓励引导法定劳动年龄段已参加我市居民医保的参保人员转换参加职工医保，享受更高水平的医疗保障待遇。法定劳动年龄段已参加我市居民医保的参保人员，以灵活就业人员身份首次参加职工医保时，可进行转保折算。在转保时将参加我市居民医保的参保年限（以学生儿童和大学生身份参加居民医保的年限除外），按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保参保年限进行折算，经过折算的年限作为职工医保实际缴费年限。居民医保参保年限，从2018年我市建立统一的城乡居民医保制度起算。

五、职工医疗保险个人账户是如何划分的？

职工医疗保险个人账户按月划入，划入比例根据参保人员年龄确定。具体标准为：35周岁及以下者，按本人缴费工资2.5%划入；36周岁至45周岁者，按本人缴费工资3%划入；46周岁及以上者，按本人缴费工资4％划入；退休人员按本人上年度退休金5.5%划入。

六、享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备哪些条件？

享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件:（1）达到法定退休年龄并办理退休手续；（2）退休前处于连续参保状态且退休时最低缴费年限男满25年、女满20年（包括1996年12月31日之前按国家规定计算的连续工龄和1997年1月1日后的实际缴费年限）；（3）1997年1月1日之后实际缴费年限不少于10年。

注：如上级医保部门有政策调整，按调整后的政策执行。

咨询服务热线：0515-85222190

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